Hipoglucèmia reactiva

El concepte de glucèmia fa referència al nivell de glucosa en sang. Es tracta d'un paràmetre habitual en les analítiques de sang. Conèixer el valor d'aquest paràmetre és important per valorar la regulació de la concentració de glucosa en sang, atès que aquest ha d'estar acotat en un estret marge perquè no tingui efectes adveros sobre el cos.  Així,  valors per sobre de la normalitat corresponen a  un estat d'hiperglucèmia, mentre, en el cas contrari, valors inferiors a la normalitat  indiquen  hipoglucèmia.

Al cos li interessa controlar  la concentració de glucosa, que  no es dispari, o bé no decaigui, perquè pot comprometre l'estat fisiològic de molts òrgans, si tenim en compte que la glucosa és el sustrat energètic principal de molts òrgans i teixits.  Per tant, ha d'haver un acurat control de regulació dels seus nivells.

No obstant, hi ha patologies que causen una limitació o pèrdua d'aquest control. Potser, la més coneguda és la diabetis, en la qual es poden alternar episodis d'hiperglucèmia amb hipoglucèmia. El motiu, ben conegut, és l'absència d'insulina (diabetis tipus I), o l'ineficàcia de la insulina per actuar (diabetis II)

Malgrat ser la patologia principal en els casos de desequilibri de la glucèmia, existeixen altres trastorns fisiològics menys coneguts, i que per ser aliens a la diabetis es coneixen com  a hipoglucèmia no diabètica.

Hipoglucèmia no diabètica

Aquesta hipoglucèmia es pot presentar en 2 formes:

• Hipoglucèmia en dejú: Valors per sota de normalitat de la glucosa apareixen durant  períodes de dejuni. 

• Hipoglucèmia reactiva: Com a conseqüència de la ingestió d'aliments.

Els valors acceptats per considerar hipoglucèmia en sang: 60mg/dl,  o 3mmol/l. 
 
Els símptomes característics amb un estat d' hipoglucèmia són:

• Ansietat
• Mareigs
• Fam
• Tremolors
• Debilitat
• Sudoració
• Somnolència
• Atordiment
• Desorientació

Hipoglucèmia en dejú

 Recordar que té lloc dins un període de dejuni, sense relació amb aliments. Es contemplen distintes causes per aquest tipus:

• Presa de medicaments, cas d'aspirina, sulfamides (antibiòtics), quinina (fàrmac contra la malària)
• Tumors que afecten el pàncrees (insulinomes), amb una conseqüent sobreproducció  d'insulina
• Baixos nivells hormonals de cortisol, somatropina, glucagó i adrenalina
• Consum de begudes alcohòliques
• Malaties greus que afecten el ronyó, fetge, cor.

Hipoglucèmia reactiva

 

Es tracta, com hem dit, d'una hipoglucèmia que apareix posteriorment a la ingesta d'aliments. Com en l'anterior cas es pot donar per múltiples causes:

• Postprandial: hi ha una alliberació excessiva d'insulina (hiperinsulinèmia) com a resposta a la ingesta d'aliments amb presència de glucosa, o bé aquesta  s'allarga més enllà del normal ja que no es suprimeix l'alliberació d'insulina malgrat haver estat normalitzats els nivells de glucosa. Així mateix, hi ha una supressió de l'hormona glucagó, la qual facilitaria l'augment de la glucosa en sang. Succeeix entre les 2-4 hores després de menjar.

• Alimentaria: en casos de reducció d'estómac (gastrectomia) per haver un buidament gàstric accelerat que provoca una alliberació ràpida i exacerbada d'insulina. Apareix aviat, sobre 1-3 hores posteriors a la ingesta de menjar.

• Idiopàtica: dita així perquè es desconeix l'origen. Comunmnet, sol presentar-se en persones obeses amb antecedents familiars  de diabetis i resistència a la insulina.  Consistiria, per tant, en una fase prediabètica. En aquests casos, l'aparició és tardana: 3-5 hores posteriors a la ingesta d'aliments Alguns investigadors assenyalen altres causes: augment de la sensibilitat a l'adrenalina, deficiència en la segregació de glucagó, o formació d'anticossos contra la insulina (malaltia de Hirata)

• Deficiència enzimàtica: per falta d'enzims involucrats en el metabolisme d'hidrats de carboni: cas d'intolerància a la galactosa, intolerància a la fructosa,o bé hi ha un dèficit enzimàtic en el metabolisme del glucogen.  La hipoglucèmia es presenta juntament amb hipertrigliceridàmia, hiperuricèmia, acidosi làctica, cetosi. D'aparició en edats infantils. La mancança d'un altra enzim no relacionat amb el metabolisme dels carbohidrats i que restringeix la disponibilitat d'àcids grassos lliures i cetones per part dels teixits no neuronals  pot ser-ne una altra causa.En aquest cas, la hipoglucèmia pot aparèixer en períodes de dejuni.

Diagnòstic

Es  confirma quan es donen els tres principis coneguts com la tríada de Whipple:

1. Hipoglucèmia (nivells de glucosa en sang  inferiors a 60mg/dl, o 3mmol/l)
2. Aparició del símptomes característics
3. Desaparició dels símptomes un cop reestablerts els nivells de glucosa 

Proves per valorar el metabolisme de la glucosa

• Tolerància a la glucosa: administració oral de 75 g de glucosa i mesura de la seva concentració en sang  als 120 minuts

• Test de l'esmorzar o àpat mix:  ingesta de 80g de pa, 10g de mantega, 20g de pernil, 80ml de llet desnatada concentrada, 10g de sucre i 2,5g de cafè soluble . La idea és la mateixa que en l'anterior cas, però simulant una ingesta i un estat fisiopatològic proper a la realitat.

• Dejuni de 72 hores:  a través d'una via intravenosa se li administra al subjecte una solució salina que es substitueix per dextrosa (carbohidrat) quan apareixen els síntomes associats a hipoglucèmia. En tot moment, es  va monitoritzant  al pacient prenent medicions periòdiques de glucosa, insulina i pèptid C plasmàtic.

• Monitorització de la glucosa intersticial: es mesuren de forma continuada els nivells de glucosa en teixit

• Perfils hormonals: medició nivells hormones insulina, glucagó, cortisol

• Proves d'imatge: tomografia computeritzada o arteriografia pancreàtica.

Tractament

El tractament de la hipoglucèmia reactiva és fonamentalment dietètic. Aquest passa per:

• Repartir la ingesta d'aliments en 5-6 fraccions al dia
• Prioritzar aliments amb carbohidrtas amb un Índex Glucèmic (IG) baix: llegums, verdures, fruits secs, algunes fruites
• Reduir el consum de sucres i carbohidrats refinats ( o sigui amb IG alt): pa blanc, pasta, begudes ensucrades 
• Augmentar el consum de fibra (retarda el buidamnet gàstric i alenteix l'absorció intestinal)
• Evitar el consum d'alcohol i productes amb cafeïna

Per complementar el tractament dietètic, existeixen determinats fàrmacs:

• Acarbosa: el seu mecanisme és inhibir l'enzim alfa-amilasa-pancreàtica i enzims hidrolases intestinals, retardant així l'absorció de glucosa, i evitant  hiperinsulinèmia i la conseqüent hipoglucèmia.

• Diazóxido: inhibeix la segregació d'insulina, amb la qual cosa hi ha  una disminució en la captació de glucosa pels teixits insulinodependents i aquesta es manté alta en sang.

Alimentació per a embarassades

La nostra alimentació ha de ser una cosa dinàmica, atès que les necessitats canvien segons l'estil de vida, l'edat, les conveniències personals i, en aquest cas, la fisiologia.

L'embaràs significa una adaptació del cos a un  acte biològic  que asegura la perpetuació de l'espècie. Com és molt delicat, hi ha evidentment unes adaptacions fisiològiques, metabòliques i hormaonals per asegurar-ne la viabilitat, i que comporten unes necessitats diferents i transitòries per la  dona.

La correcta nutrició de la futura mare i del nadó s'erigeix com una prioritat ja que està correlacionada amb la progressió de l'embaràs. Pert aquest paper de nodrir,  és clau l'alimentació,  no només durant la gestació, sinó molt abans perquè  estableix el sustrat des del qual partir, i segons l'estat nutricional inicial l'embaràs prosperarà amb més o menys  garanties.

Conèixer les recomanacions dietètiques actuals per a una futura mare a continuació.

Estat nutricional inicial

La dona que desitgi quedar embarassada hauria de considerar l'estat nutricional a partir del qual parteix. I si cal, corregir-lo abans de quedar en estat.

Un pes  apropiat a l'edat, talla i complexió és un bon indicador per una bona progressió  de l'embaràs. Pesos baixos, així com pesos excessius de la futura mare porten a complicacions, tals com naixements prematurs, morts perinatals, hipertensió, diabetis, etc.

El pes apropiat vindria determinat per l'Índex de Masa Corporal (IMC) el qual mostra que un índex entre el 19-25 kg/m² correspon a un pes normal independentment de l'edat (adulta) i el gènere.

Tenir unes reserves de nutrients clau en la participació de l'embaràs, és també molt recomanable quan es vol iniciar un embaràs. D'entre tots ells, cal prestar atenció als següents: ferro, àcid fòlic, iode i àcids grassos omega 3.

I per últim, encara que no menys important, i que està agafant rellevància és considerar l'estat de la microbiota de la mare (conjunt de microorganismes que conviuen amb nosaltres en simbiosi) Un bon estat de la microbiota ajuda  al correcte desenvolupament de l'embaràs. I després del part, serà la base per formar la microbiota pròpia del nounat.  Mantenir una biodiversa i rica  microbiota implica no abusar d'antibiòtics (sempre en casos necessaris i preinscrits pel/per la metge/essa) així com prendre aliments que fomentin el seu creixement:  verdures, fruita, llegums, i altres aliments rics amb fibra fermentable.

Canvis fisiològics

 

L'embaràs és una adaptació del cos a l'acte de gestar un nou organisme.  Aquests canvis del cos són mecanismes necessaris, però que poden portar a molèsties. Repassem algunes i les seves possibles solucions dietètiques.

• Estrenyiment. Característic del tercer trimestre a causa del menor trànsit intestinal de la mare a resultes d'augmentar l'absorció dels nutrients.  Per  tal d'intentar reduir els efectes es recomana augmentar ingesta fibra, aigua, probiòtics i fer exercici.

• Acidesa o reflux gastroesofàgic. Sol ocòrrer al tercer trimestre per la pressió de l'úter sobre l'estómac. Per mitigar les molèsties és recomanable repartir els àpats en ingestes petites i freqüents. I després de menjar no estirar-se panxa amunt.  També evitar aliments picants, àcids i molt greixosos.  Un preparat cassolà que calma i protegeix la mucosa és el liquat/puré de patata.

• Vòmits i nausees.  Depèn de la persona, però normalment solen ocòrrer en el primer trimestre.  Es creu que és produït pels canvis hormonals i els canvis de percepció de sabors i olors.  Es recomana fer ingestes petites i repartides al llarg del dia. Ingestes amb poc greix perquè retarda el buidament gàstric.  I acompanyar els aliments amb gingebre que mitiga les nausees. També cal reposar líquid, el més encertat és a base de brous i cremes de verdures. 

• Canvis en la percepció de sabors i olors. Com ja hem, dit es deu als canvis hormonals. Això porta a una forta apetència/rebuig per uns aliments concrets. Intentar no caure en la ingesta compulsiva d'aliments insaludables com brioixeria, refinats, snacks i altres processats.

Requeriments nutricionals durant la gestació

 

La gestació comporta una sèrie d'adaptacions i canvis que cal compensar amb un augment de les ingestes d'energia i nutrients. Això es deu a la formació de nous teixits, tant de la mare com de l'embrió/fetus, així com la  demanda d'energia i recursos que aquests nous teixits requereixen pel seu manteniment.

Energia

Està demostrat que la demanda d'energia augmenta a mesura que progressa l'embaràs. Segons l'Organització Mundial de la Salut (OMS) s'hauria d'incrementar l'ingesta en 150 kcal/dia en el primer trimestre i a 350 kcal/dia en els dos posteriors.

Aquesta recomanacio de l'OMS és molt genèrica i no té en compte circumstàncies especials de la mare, com estat inicial de pes, embarassos múltiples,  activitat física, etc.  A causa d'això és més convenient seguir la guia d'increment de pes  recomanat  a partir de l'IMC

Macronutrients 

En general hi ha una major demanda de nutrients, que es compensa en un major consum d'aliments. Tot i així, cal prestar atenció a uns sèrie de nutrients clau perquè la seva importància recau molt abans de la concepció

Hidrats de carboni

La seva aportació en la dieta varia segons les necessitats de la gestant, perquè depèn de si fa activitat física, el guany de pes estimat, etc.  En tot cas,  s'ha de prescindir d'aquells aliments rics en hidrats de carboni menys saludables: pa i  pastes amb farines refinades, brioixeria, dolços, refrescs, snacks, etc.

Proteïnes

Cal incrementar l'aportació de proteïnes amb una ració extra (20-25g/dia)  Es recomana que sigui de qualitat i alternant entre proteïna animal i vegetal ( carn, peix, lactis, llegums, ous)

Greixos 

Prestar atenció a incloure greixos de la família  omega 3 en la dieta, els quals estan presents en peix blau. Es recomana 2 racions de peix blau a la setmana. Les persones vegetarianes o veganes han d'incloure en la seva dieta fruits secs i llavors riques amb àcid alfa linolènic. I limitar olis rics amb omega 6 (oli de gira-sol. soja, blat de moro)

Micronutrients

• Àcid fòlic. Degut a la seva particiàció en la formació del tub neural que té lloc als 28 dies de la concepció, s'imposa la seva suplementació (400 μg/dia) per defecte a totes les dones a començar un  mes d'antelació  de l'embaràs com a mínim. Continuar la seva aportació durant les primeres 12 setmanes, i allargar  tot l'embaràs en cas d'embaràs múltiple, malalties cròniques,  vòmits i mala absorció. Fonts naturals: fruits secs i llavors, cereals integrals, fetge

• Iode: El iode és clau en el desenvolupament del sistema nerviós i maduració òrgans. Com que el sistema nerviós es desenvolupa en les primeres setmanes després de la concepció, es requereixen unes reserves suficients. Segons estudis, hi ha disparitat de nivells de iode entre la població espanyola, atès que persones amb alt consum de peix i/o sal iodada presenten uns adequats nivells, mentre d'altres que no inclouen en la seva dieta aliments rics en iode mostren deficiència. Per aquests casos, és obligada la suplementació amb 200 μg /dia. Fonts naturals: peix, marisc, sal iodada.

• Ferro: Participa en la formació d'hemoglobina, proteïna transportadora d'oxigen. Com que hi ha un increment en la demanda d'oxigen per la formació i manteniment de nous teixits, conseqëntment de ferro. La seva suplementació només es recomana a dones amb anèmia ferropènica. Per tant, cal avaluar si hi ha una deficiència abans de l'embaràs. La seva correcció s'aconsegueix amb  la presa de suplements  fins normalitzar valors. En dones amb bons nivells no es recomana per la toxicitat.  Les persones vegetarianes o  veganes han d'acompanyar els aliments rics amb ferro amb vitamina C per afavorir la seva absorció. Fonts naturals: fruits secs i llavors, llegums, carn, marisc

Encara que l'embaràs augmenta la demanda d'altres nutrients, s'ha vist que a Espanya les dones són capaces de cobrir aquests requeriments  amb un  increment del consum d'aliments  durant els àpats.

Altres nutrients i aliments en els quals els podem trobar:

• Calci: lactis, sèsam, mongetes blanques, cols. Durant l'embaràs hi ha una augment de la seva absorció sempre que no falti vitamina D. Per tant, no es recomana prendre suplementació per defecte, excepte en dietes amb  molt baixa ingesta, adolescents o dones amb risc de preeclampsia.
• Zinc: pipes de carbassa, marisc
• Magnesi:  pipes de gira-sol, sèsam, verdures fulla verda
• Tiamina: cereals integrals, carn, peix
• Riboflavina: cereals integrals, carn, verdura
• Niacina: cereals integrals, verdura, carn
• Piridoxina: pipes de gira-sol, verdures, cerelas integrals
• Vitamina B12:  aliments animals.  Vegetarianes i veganes necessiten suplementació.
• Vitamina C: cítrics, pebrots, cols
• Vitamina E: olis vegetals, cereals integrals, fruits secs
• Vitamina D: peix blau, lactis enters

Aliments prohibits

Degut a la seva possible contaminació biològica o química amb risc pel fetus.

• Aliments crus: lactis no pasteuritzats, carn, ous i peix crus o poc fets, així com verdures i fruites fresques  poden estar contaminats per agents infecciosos  que causen malalties importants (listeriosi , toxoplasmosi) Evitar verdures i fruites sense  higienitzar, llet i formatge sense pasteuritzar, carn i peix crus o poc fets (carpaccio, tàrtar, sushimi), preparats amb ou cru com maonesa, etc. Evitar embotits per ser productes crus. En el cas del pernil serrà, es recomana consumir aquell amb un període mínim de curació de 18 mesos i havent passat els controls sanitaris establerts per llei.

• Peix cru o poc cuit: cas de surimi, sushi o bé sashimi, seitó amb vinagre, pel risc de contraure el paràsit Anisakis.

• Peixos grans i marisc contaminats: Evitar les espècies de peix amb més contingut amb metilmercuri: peix espasa/emperador, tonyina, bonítol, caçó, tauró, lluç de riu, halibut. I els caps de gamba, llagostí, escamarlà per contenir cadmi.

• Espècies i herbes: regalèssia (augmenta la tensió arterial), julivert, cúrcuma, quinina (ingredient de la tònica), totes elles en altes dosis (cas de suplements) poden produir avortament

• Edulcorants artificials:  aspartam, sucralosa, sacarina, acesulfamo K, etc.  molt presents en productes light.

• Estimulants i alcohol: cafè, te, cacau (cafeïna), i begudes amb alcohol

Activitat física

L'activitat física té importants beneficis també durant l'embaràs. Practicar activitats a l'aire lliure, a més, pot suposar una exposició al Sol, la radiació del qual estimula la formació de vitamina D en la pell. Altres beneficis que es guanya fent activitat física són una reducció de la tensió arterial, control del guany de pes, reducció de lumbàlgia, prevenció de diabetis gestacional, benestar psicològic, etc

Lactància  

 

La nutrició en l'embaràs també és important per la fase posterior, és a dir, la lactància. Atès que durant la lactància el greix de la mare es converteix en llet, i molts nutrients indispensables pel nounat són transmesos a través de la llet a partir de l'alimentació de la mare, mantenir un correcte estat nutricional assegurarà una nutrició adequada al nounat. 

Medicaments

Prestar atenció a la presa de medicaments durant l'embaràs atès que alguns fàrmacs interfereixen en l'absorció de nutrients. Aquesta circumstància pot causar deficiència de nutrients essencials en la gestació.  Consultar sempre al metge en aquests casos. 

 Racions d'aliments durant embaràs

*Les racions de cereals integrals i greix s'hauran d'ajustar en funció de les circumstàncies personals: guany de pes necessari, activitat física , lactància posterior, embaràs múltiple, etc.

**En cas de no consumir lactis pel motiu que sigui, s'hauria d'ingerir el màxim de racions de proteïnes recomanades. Exemple: una vegana hauria de consumir 4 racions al dia de proteïnes (llegums, cereals +llegums, llegums+ fruits secs o llavors) Una dona amb dieta omnívora i tolerant als lactis podria consumir 1-2 racions de lactis i 3 de proteïna.

 Conclusions

• Planificar l'embaràs 

• Seguir una alimentació  adaptada a l'estat nutricional, estat fisiològic, estil de vida, gustos i conveniències

• Evitar les conductes de risc

• Una dieta variada amb aliments frescs, de proximitat, temporada, sostenibles, d'alta densitat nutricional, abans, durant i després de la gestació, és a dir,  aliments reals

 BIBLIOGRAFIA

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones. Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 117-128.

Guía de Alimentación para Embarazadas. Medicanet 

Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD.

Suplementos en gestación: últimas recomendaciones. Nutr. Hosp. vol.33  supl.4 Madrid  2016.